Когда звонит позвоночник
Актуальность проблемы скелетно-мышечной боли (СМБ) в позвоночнике известна каждому практикующему врачу. Например, по данным соцопроса EFIC (European Pain Federation), 16 % всех пациентов, страдающих от постоянной или периодической острой боли в спине, иногда испытывают желание умереть. А 28 % от всего количества людей с СМБ уверены, что их врач просто не знает, как устранить боль**.
Это очень красноречиво характеризует ошибочность устоявшегося подхода к контролю над болью и указывает на необходимость пусть не полностью изменить, но основательно скорректировать приоритеты и первостепенное внимание уделять купированию острой боли.
Это очень красноречиво характеризует ошибочность устоявшегося подхода к контролю над болью и указывает на необходимость пусть не полностью изменить, но основательно скорректировать приоритеты и первостепенное внимание уделять купированию острой боли.
Неприятная статистика
По статистике, 55–60 % всех пациентов, обращающихся к неврологам и травматологам, делают это с целью получить помощь при острой боли в спине. Ненамного «отстают» врачи общего профиля — на них приходится 35 % пациентов с СМБ*.
Эти цифры — верхушка айсберга, и какое количество страдающих от острой боли в спине пытаются решить свою проблему самостоятельно, неизвестно никому. Одна из причин такого отношения больных — недоверие к методам традиционной медицины, которая предлагает в первую очередь выявлять причину боли и устранять ее, а симптоматическое лечение отодвигается на задний план. И вместо облегчения своего состояния и улучшения качества жизни (за которым, собственно, человек и идет к врачу), он вынужден проходить диагностику, ожидать ее результатов, и цель таких назначений врача больному непонятна. Ведь он страдает от боли, которая бывает настолько сильна, что причины ее уже неважны. Важно только избавиться от нее.
Эти цифры — верхушка айсберга, и какое количество страдающих от острой боли в спине пытаются решить свою проблему самостоятельно, неизвестно никому. Одна из причин такого отношения больных — недоверие к методам традиционной медицины, которая предлагает в первую очередь выявлять причину боли и устранять ее, а симптоматическое лечение отодвигается на задний план. И вместо облегчения своего состояния и улучшения качества жизни (за которым, собственно, человек и идет к врачу), он вынужден проходить диагностику, ожидать ее результатов, и цель таких назначений врача больному непонятна. Ведь он страдает от боли, которая бывает настолько сильна, что причины ее уже неважны. Важно только избавиться от нее.
Причины развития острой боли в позвоночнике
В большинстве случаев повод для обращения к врачу можно описать так: острая боль в спине непонятного происхождения. Часто она развивается внезапно, пациент характеризует ее как сильно выраженную, мучительную, серьезно ограничивающую движения и в целом негативно влияющую на качество жизни.
То, что пациент описывает как боль в позвоночнике, чаще всего оказывается неспецифической СМБ. Отдельные исследователи указывают, что до 70 % всех обращений к врачу с острой болью в позвоночнике приходится на микротравмы мышц: при поворотах, наклонах корпуса боль резко усиливается, что создает у больного ощущение, что источником проблемы является позвоночной столб. Также распространена боль, вызванная компрессией межпозвонкового диска, изменениями в фасеточных суставах, образованием остеофитов и пр. Таким образом, источником острой боли могут быть травматические повреждения мышечных тканей, связок или фасций, раздражение нервных окончаний, патологические изменения в межпозвонковых дисках, суставах и капсулах позвонков, а также другие обстоятельства, приводящие в активность ноцицепторы в надкостнице позвонков.
Ноцицепторы, или по-другому рецепторы боли, могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг в головной. Независимо от причин развития боли в позвоночнике это состояние требует безотлагательной помощи, в том числе проведения симптоматической терапии и устранения или облегчения боли.
То, что пациент описывает как боль в позвоночнике, чаще всего оказывается неспецифической СМБ. Отдельные исследователи указывают, что до 70 % всех обращений к врачу с острой болью в позвоночнике приходится на микротравмы мышц: при поворотах, наклонах корпуса боль резко усиливается, что создает у больного ощущение, что источником проблемы является позвоночной столб. Также распространена боль, вызванная компрессией межпозвонкового диска, изменениями в фасеточных суставах, образованием остеофитов и пр. Таким образом, источником острой боли могут быть травматические повреждения мышечных тканей, связок или фасций, раздражение нервных окончаний, патологические изменения в межпозвонковых дисках, суставах и капсулах позвонков, а также другие обстоятельства, приводящие в активность ноцицепторы в надкостнице позвонков.
Ноцицепторы, или по-другому рецепторы боли, могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг в головной. Независимо от причин развития боли в позвоночнике это состояние требует безотлагательной помощи, в том числе проведения симптоматической терапии и устранения или облегчения боли.
Значимость контроля над болью
Длительное присутствие острой скелетно-мышечной боли в спине запускает целый каскад последствий, каждое из которых — серьезный удар по здоровью в целом.
При отсутствии внимания к воспалительному фактору терапию боли нельзя считать рациональной или адекватной, так как простого обезболивания недостаточно: без изменений остается воспалительный процесс, подпитывающий боль.
- У пациента серьезно нарушается сон из-за невозможности принять анталгическую позу (это поза, которую больной принимает для уменьшения или предотвращения болей) или неспособности находиться в ней достаточно долго, для того чтобы полноценно отдохнуть.
- Психоэмоциональный статус можно классифицировать как стресс в стадии от устойчивости до истощения, в зависимости от интенсивности боли и субъективного ее восприятия.
- Наблюдается сильное снижение качества жизни в целом, так как вынужденная ограниченность движений влечет за собой проблемы с самообслуживанием, выполнением повседневных задач.
При отсутствии внимания к воспалительному фактору терапию боли нельзя считать рациональной или адекватной, так как простого обезболивания недостаточно: без изменений остается воспалительный процесс, подпитывающий боль.
Осложнения острой боли в позвоночнике
Необходимо доносить до каждого пациента, страдающего от острой боли, важность своевременного лечения этого симптома. Тактика терпения и выжидания — наиболее ошибочный путь, который ведет к развитию осложнений.
Первоочередного внимания заслуживает неизменное присоединение воспалительного процесса, который формирует порочный круг и приводит к хронизации боли, развитию неадекватных реакций ЦНС появлению депрессивных состояний и многим другим негативным процессам, которые распространяются из очага боли на весь организм в целом. Все это влечет за собой неизбежное снижение качества жизни, частичную или полную потерю трудоспособности на время рецидива или на постоянной основе.
Первоочередного внимания заслуживает неизменное присоединение воспалительного процесса, который формирует порочный круг и приводит к хронизации боли, развитию неадекватных реакций ЦНС появлению депрессивных состояний и многим другим негативным процессам, которые распространяются из очага боли на весь организм в целом. Все это влечет за собой неизбежное снижение качества жизни, частичную или полную потерю трудоспособности на время рецидива или на постоянной основе.
Комплексная терапия боли в спине
Учитывая многокомпонентность и сложный механизм развития боли в спине, важно предусмотреть каждый отдельный фактор, способный как облегчить состояние больного на данный момент, так и предупредить рецидив острой боли в будущем.
Сегодня широко применяется комплексный подход в ведении пациентов с этим симптомом, среди них наиболее востребованными (как в плане доступности, так и в плане эффективности), являются следующие.
Сегодня широко применяется комплексный подход в ведении пациентов с этим симптомом, среди них наиболее востребованными (как в плане доступности, так и в плане эффективности), являются следующие.
Физиотерапия
В числе преимуществ физиотерапевтических методов (электрофореза, лазеротерапии, ультразвуковой терапии и других направлений) можно выделить:
- доступность для пациента;
- сравнительно быстрое наступление терапевтического эффекта;
- возможность оказать воздействие на очаг боли с помощью препаратов местного действия (при условии что очаг боли доступен для этого);
- относительно малое количество противопоказаний в связи с взаимозаменяемостью разных методов физиотерапии.
ЛФК
Несмотря на ценность лечебной физкультуры в период ремиссии, при рецидиве острой боли в спине она практически бесполезна. Это и является ее основным недостатком, который ограничивает назначение курса ЛФК даже при очевидных показаниях к ней.
В качестве преимущества можно упомянуть возможность для пациента заниматься ЛФК в домашних условиях после нескольких занятий в кабинете ЛФК и освоения правил выполнения назначенных упражнений. Но здесь же мы сталкиваемся с невозможностью проконтролировать собственно факт систематических занятий пациентом, что делает врача не активным помощником, а пассивным наблюдателем.
В качестве преимущества можно упомянуть возможность для пациента заниматься ЛФК в домашних условиях после нескольких занятий в кабинете ЛФК и освоения правил выполнения назначенных упражнений. Но здесь же мы сталкиваемся с невозможностью проконтролировать собственно факт систематических занятий пациентом, что делает врача не активным помощником, а пассивным наблюдателем.
Мануальная терапия
В определенной мере мануальная терапия может ослабить болевой синдром, который сопровождается или спровоцирован повышенным тонусом мышц. Кроме того, улучшение кровообращения в очаге боли после сеанса мануальной терапии позволяет улучшить доставку к нему лекарственных веществ.
Среди недостатков — необходимость предварительного проведения диагностики с целью исключить противопоказания и определить спектр ограничений (например, грыжу межпозвонкового диска), чтобы подобрать адекватные методы мануального воздействия. Но это не всегда рационально при острой боли, требующей быстрого начала лечения.
Среди недостатков — необходимость предварительного проведения диагностики с целью исключить противопоказания и определить спектр ограничений (например, грыжу межпозвонкового диска), чтобы подобрать адекватные методы мануального воздействия. Но это не всегда рационально при острой боли, требующей быстрого начала лечения.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП — первая линия помощи для пациентов с острой болью в спине. Преимущество этой группы препаратов заключается в их комбинированном действии на боль и воспалительный процесс одновременно, что позволяет разомкнуть порочный круг, когда боль «подпитывает» воспаление, а воспаление — боль.
Но здесь врач сталкивается с необходимостью правильного выбора лекарственного препарата, так как у форм выпуска НПВП для перорального применения достаточно много нежелательных терапевтических и побочных действий. Так, разные НПВП для перорального применения становятся причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 10,4–21,7 % случаев. Порядка 38 % всех случаев диагностированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлены именно использованием НПВП для перорального приема**. Также определенную проблему представляет собой лечение острой боли в спине с помощью НПВП у лиц, страдающих артериальной гипертензией и/или принимающих препараты для снижения артериального давления. При приеме НПВП может снижаться эффективность ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов, что важно иметь в виду при ведении таких пациентов, особенно пожилого возраста.
Но наиболее существенный недостаток пероральных средств (при ведении пациента с острой болью в спине) — это менее выраженное и менее продолжительное обезболивающее действие по сравнению с инъекционными препаратами. Поэтому при острой боли логичнее назначать инъекционные НПВП. Сегодня они представлены широким спектром наименований, но особого внимания заслуживает АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ.
В начале терапии острой боли в спине он оказывает обезболивающий эффект и одновременно с этим купирует воспалительный процесс, воздействуя на все его фазы и размыкая порочный круг, не позволяя боли трансформироваться в хроническую. Кроме того, обезболивающий и противовоспалительный эффект наступает в течение около 20 минут после инъекции и продолжается длительно, не менее суток (24 часа).
Одна доза (2 мл) вводится однократно, глубоко в мышцу, медленно. При назначении АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ важно обратить внимание на особые указания: у препарата кумулятивный эффект, поэтому желательно применять его не чаще, чем один раз в три дня.
При наступлении выраженного обезболивающего эффекта в течение 20 минут после инъекции можно говорить о достижении цели: состояние пациента облегчено, запущены механизмы по купированию воспаления и боли.
Но здесь врач сталкивается с необходимостью правильного выбора лекарственного препарата, так как у форм выпуска НПВП для перорального применения достаточно много нежелательных терапевтических и побочных действий. Так, разные НПВП для перорального применения становятся причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 10,4–21,7 % случаев. Порядка 38 % всех случаев диагностированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлены именно использованием НПВП для перорального приема**. Также определенную проблему представляет собой лечение острой боли в спине с помощью НПВП у лиц, страдающих артериальной гипертензией и/или принимающих препараты для снижения артериального давления. При приеме НПВП может снижаться эффективность ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов, что важно иметь в виду при ведении таких пациентов, особенно пожилого возраста.
Но наиболее существенный недостаток пероральных средств (при ведении пациента с острой болью в спине) — это менее выраженное и менее продолжительное обезболивающее действие по сравнению с инъекционными препаратами. Поэтому при острой боли логичнее назначать инъекционные НПВП. Сегодня они представлены широким спектром наименований, но особого внимания заслуживает АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ.
В начале терапии острой боли в спине он оказывает обезболивающий эффект и одновременно с этим купирует воспалительный процесс, воздействуя на все его фазы и размыкая порочный круг, не позволяя боли трансформироваться в хроническую. Кроме того, обезболивающий и противовоспалительный эффект наступает в течение около 20 минут после инъекции и продолжается длительно, не менее суток (24 часа).
Одна доза (2 мл) вводится однократно, глубоко в мышцу, медленно. При назначении АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ важно обратить внимание на особые указания: у препарата кумулятивный эффект, поэтому желательно применять его не чаще, чем один раз в три дня.
При наступлении выраженного обезболивающего эффекта в течение 20 минут после инъекции можно говорить о достижении цели: состояние пациента облегчено, запущены механизмы по купированию воспаления и боли.
Профилактика острой боли в спине
Оказание помощи при острой боли в спине — первостепенная задача, но важно провести профилактику рецидивов, которая заключается в:
- разъяснительной беседе с пациентом, которому в доступной форме описываются факторы, провоцирующие рецидив;
- выборе методов профилактики в рамках конкретного клинического случая (лечебная физкультура, защита от переохлаждения, нормализация массы тела, профилактический курс физиотерапии, курс витаминных препаратов и пр.);
- коррекции образа жизни (нормализация режима труда и отдыха, систематический контроль над рационом, уровнем физической активности, поддержание правильных условий сна и пр.).
Литература
* Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли. Каратеев А. Е., Мисиюк А. С. ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой, Москва.
** Колоколов О. В., Салина Е. А., Ситкали И. В., Колоколова А. М., Лукина Е. В. Боль в спине: дифференциальная диагностика и рациональная фармакотерапия. Русский медицинский журнал № 10 от 13.05.2014. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
** Колоколов О. В., Салина Е. А., Ситкали И. В., Колоколова А. М., Лукина Е. В. Боль в спине: дифференциальная диагностика и рациональная фармакотерапия. Русский медицинский журнал № 10 от 13.05.2014. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
