Когда звонит позвоночник
Актуальность проблемы скелетно-мышечной боли (СМБ) в позвоночнике известна каждому практикующему врачу. Например, по данным соцопроса EFIC (European Pain Federation), 16 % всех пациентов, страдающих от постоянной или периодической острой боли в спине, иногда испытывают желание умереть. А 28 % от всего количества людей с СМБ уверены, что их врач просто не знает, как устранить боль**.
Это очень красноречиво характеризует ошибочность устоявшегося подхода к контролю над болью и указывает на необходимость пусть не полностью изменить, но основательно скорректировать приоритеты и первостепенное внимание уделять купированию острой боли.
Неприятная статистика
По статистике, 55–60 % всех пациентов, обращающихся к неврологам и травматологам, делают это с целью получить помощь при острой боли в спине. Ненамного «отстают» врачи общего профиля — на них приходится 35 % пациентов с СМБ*.
Эти цифры — верхушка айсберга, и какое количество страдающих от острой боли в спине пытаются решить свою проблему самостоятельно, неизвестно никому. Одна из причин такого отношения больных — недоверие к методам традиционной медицины, которая предлагает в первую очередь выявлять причину боли и устранять ее, а симптоматическое лечение отодвигается на задний план. И вместо облегчения своего состояния и улучшения качества жизни (за которым, собственно, человек и идет к врачу), он вынужден проходить диагностику, ожидать ее результатов, и цель таких назначений врача больному непонятна. Ведь он страдает от боли, которая бывает настолько сильна, что причины ее уже неважны. Важно только избавиться от нее.
Эти цифры — верхушка айсберга, и какое количество страдающих от острой боли в спине пытаются решить свою проблему самостоятельно, неизвестно никому. Одна из причин такого отношения больных — недоверие к методам традиционной медицины, которая предлагает в первую очередь выявлять причину боли и устранять ее, а симптоматическое лечение отодвигается на задний план. И вместо облегчения своего состояния и улучшения качества жизни (за которым, собственно, человек и идет к врачу), он вынужден проходить диагностику, ожидать ее результатов, и цель таких назначений врача больному непонятна. Ведь он страдает от боли, которая бывает настолько сильна, что причины ее уже неважны. Важно только избавиться от нее.
Причины развития острой боли в позвоночнике
В большинстве случаев повод для обращения к врачу можно описать так: острая боль в спине непонятного происхождения. Часто она развивается внезапно, пациент характеризует ее как сильно выраженную, мучительную, серьезно ограничивающую движения и в целом негативно влияющую на качество жизни.
То, что пациент описывает как боль в позвоночнике, чаще всего оказывается неспецифической СМБ. Отдельные исследователи указывают, что до 70 % всех обращений к врачу с острой болью в позвоночнике приходится на микротравмы мышц: при поворотах, наклонах корпуса боль резко усиливается, что создает у больного ощущение, что источником проблемы является позвоночной столб. Также распространена боль, вызванная компрессией межпозвонкового диска, изменениями в фасеточных суставах, образованием остеофитов и пр. Таким образом, источником острой боли могут быть травматические повреждения мышечных тканей, связок или фасций, раздражение нервных окончаний, патологические изменения в межпозвонковых дисках, суставах и капсулах позвонков, а также другие обстоятельства, приводящие в активность ноцицепторы в надкостнице позвонков.
Ноцицепторы, или по-другому рецепторы боли, могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг в головной. Независимо от причин развития боли в позвоночнике это состояние требует безотлагательной помощи, в том числе проведения симптоматической терапии и устранения или облегчения боли.
То, что пациент описывает как боль в позвоночнике, чаще всего оказывается неспецифической СМБ. Отдельные исследователи указывают, что до 70 % всех обращений к врачу с острой болью в позвоночнике приходится на микротравмы мышц: при поворотах, наклонах корпуса боль резко усиливается, что создает у больного ощущение, что источником проблемы является позвоночной столб. Также распространена боль, вызванная компрессией межпозвонкового диска, изменениями в фасеточных суставах, образованием остеофитов и пр. Таким образом, источником острой боли могут быть травматические повреждения мышечных тканей, связок или фасций, раздражение нервных окончаний, патологические изменения в межпозвонковых дисках, суставах и капсулах позвонков, а также другие обстоятельства, приводящие в активность ноцицепторы в надкостнице позвонков.
Ноцицепторы, или по-другому рецепторы боли, могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг в головной. Независимо от причин развития боли в позвоночнике это состояние требует безотлагательной помощи, в том числе проведения симптоматической терапии и устранения или облегчения боли.
Значимость контроля над болью
Длительное присутствие острой скелетно-мышечной боли в спине запускает целый каскад последствий, каждое из которых — серьезный удар по здоровью в целом.
- У пациента серьезно нарушается сон из-за невозможности принять анталгическую позу (это поза, которую больной принимает для уменьшения или предотвращения болей) или неспособности находиться в ней достаточно долго, для того чтобы полноценно отдохнуть.
- Психоэмоциональный статус можно классифицировать как стресс в стадии от устойчивости до истощения, в зависимости от интенсивности боли и субъективного ее восприятия.
- Наблюдается сильное снижение качества жизни в целом, так как вынужденная ограниченность движений влечет за собой проблемы с самообслуживанием, выполнением повседневных задач.
Особую значимость представляет воспалительный процесс, который сопутствует острой боли в качестве ее причины или осложнения. Именно воспаление становится тем камнем преткновения, который не позволяет эффективно устранить боль, инициирует ее хронизацию и трансформирует «обычную» боль в болевой синдром.
При отсутствии внимания к воспалительному фактору терапию боли нельзя считать рациональной или адекватной, так как простого обезболивания недостаточно: без изменений остается воспалительный процесс, подпитывающий боль.
Осложнения острой боли в позвоночнике
Необходимо доносить до каждого пациента, страдающего от острой боли, важность своевременного лечения этого симптома. Тактика терпения и выжидания — наиболее ошибочный путь, который ведет к развитию осложнений.
Первоочередного внимания заслуживает неизменное присоединение воспалительного процесса, который формирует порочный круг и приводит к хронизации боли, развитию неадекватных реакций ЦНС появлению депрессивных состояний и многим другим негативным процессам, которые распространяются из очага боли на весь организм в целом. Все это влечет за собой неизбежное снижение качества жизни, частичную или полную потерю трудоспособности на время рецидива или на постоянной основе.
Комплексная терапия боли в спине
Учитывая многокомпонентность и сложный механизм развития боли в спине, важно предусмотреть каждый отдельный фактор, способный как облегчить состояние больного на данный момент, так и предупредить рецидив острой боли в будущем.
Сегодня широко применяется комплексный подход в ведении пациентов с этим симптомом, среди них наиболее востребованными (как в плане доступности, так и в плане эффективности), являются следующие.
Сегодня широко применяется комплексный подход в ведении пациентов с этим симптомом, среди них наиболее востребованными (как в плане доступности, так и в плане эффективности), являются следующие.
Физиотерапия
В числе преимуществ физиотерапевтических методов (электрофореза, лазеротерапии, ультразвуковой терапии и других направлений) можно выделить:
- доступность для пациента;
- сравнительно быстрое наступление терапевтического эффекта;
- возможность оказать воздействие на очаг боли с помощью препаратов местного действия (при условии что очаг боли доступен для этого);
- относительно малое количество противопоказаний в связи с взаимозаменяемостью разных методов физиотерапии.
ЛФК
Несмотря на ценность лечебной физкультуры в период ремиссии, при рецидиве острой боли в спине она практически бесполезна. Это и является ее основным недостатком, который ограничивает назначение курса ЛФК даже при очевидных показаниях к ней.
В качестве преимущества можно упомянуть возможность для пациента заниматься ЛФК в домашних условиях после нескольких занятий в кабинете ЛФК и освоения правил выполнения назначенных упражнений. Но здесь же мы сталкиваемся с невозможностью проконтролировать собственно факт систематических занятий пациентом, что делает врача не активным помощником, а пассивным наблюдателем.
В качестве преимущества можно упомянуть возможность для пациента заниматься ЛФК в домашних условиях после нескольких занятий в кабинете ЛФК и освоения правил выполнения назначенных упражнений. Но здесь же мы сталкиваемся с невозможностью проконтролировать собственно факт систематических занятий пациентом, что делает врача не активным помощником, а пассивным наблюдателем.
Мануальная терапия
В определенной мере мануальная терапия может ослабить болевой синдром, который сопровождается или спровоцирован повышенным тонусом мышц. Кроме того, улучшение кровообращения в очаге боли после сеанса мануальной терапии позволяет улучшить доставку к нему лекарственных веществ.
Среди недостатков — необходимость предварительного проведения диагностики с целью исключить противопоказания и определить спектр ограничений (например, грыжу межпозвонкового диска), чтобы подобрать адекватные методы мануального воздействия. Но это не всегда рационально при острой боли, требующей быстрого начала лечения.
Среди недостатков — необходимость предварительного проведения диагностики с целью исключить противопоказания и определить спектр ограничений (например, грыжу межпозвонкового диска), чтобы подобрать адекватные методы мануального воздействия. Но это не всегда рационально при острой боли, требующей быстрого начала лечения.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП — первая линия помощи для пациентов с острой болью в спине. Преимущество этой группы препаратов заключается в их комбинированном действии на боль и воспалительный процесс одновременно, что позволяет разомкнуть порочный круг, когда боль «подпитывает» воспаление, а воспаление — боль.
Но здесь врач сталкивается с необходимостью правильного выбора лекарственного препарата, так как у форм выпуска НПВП для перорального применения достаточно много нежелательных терапевтических и побочных действий. Так, разные НПВП для перорального применения становятся причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 10,4–21,7 % случаев. Порядка 38 % всех случаев диагностированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлены именно использованием НПВП для перорального приема**. Также определенную проблему представляет собой лечение острой боли в спине с помощью НПВП у лиц, страдающих артериальной гипертензией и/или принимающих препараты для снижения артериального давления. При приеме НПВП может снижаться эффективность ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов, что важно иметь в виду при ведении таких пациентов, особенно пожилого возраста.
Но наиболее существенный недостаток пероральных средств (при ведении пациента с острой болью в спине) — это менее выраженное и менее продолжительное обезболивающее действие по сравнению с инъекционными препаратами. Поэтому при острой боли логичнее назначать инъекционные НПВП. Сегодня они представлены широким спектром наименований, но особого внимания заслуживает АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ.
В начале терапии острой боли в спине он оказывает обезболивающий эффект и одновременно с этим купирует воспалительный процесс, воздействуя на все его фазы и размыкая порочный круг, не позволяя боли трансформироваться в хроническую. Кроме того, обезболивающий и противовоспалительный эффект наступает в течение около 20 минут после инъекции и продолжается длительно, не менее суток (24 часа).
Одна доза (2 мл) вводится однократно, глубоко в мышцу, медленно. При назначении АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ важно обратить внимание на особые указания: у препарата кумулятивный эффект, поэтому желательно применять его не чаще, чем один раз в три дня.
При наступлении выраженного обезболивающего эффекта в течение 20 минут после инъекции можно говорить о достижении цели: состояние пациента облегчено, запущены механизмы по купированию воспаления и боли.
Но здесь врач сталкивается с необходимостью правильного выбора лекарственного препарата, так как у форм выпуска НПВП для перорального применения достаточно много нежелательных терапевтических и побочных действий. Так, разные НПВП для перорального применения становятся причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 10,4–21,7 % случаев. Порядка 38 % всех случаев диагностированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлены именно использованием НПВП для перорального приема**. Также определенную проблему представляет собой лечение острой боли в спине с помощью НПВП у лиц, страдающих артериальной гипертензией и/или принимающих препараты для снижения артериального давления. При приеме НПВП может снижаться эффективность ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов, что важно иметь в виду при ведении таких пациентов, особенно пожилого возраста.
Но наиболее существенный недостаток пероральных средств (при ведении пациента с острой болью в спине) — это менее выраженное и менее продолжительное обезболивающее действие по сравнению с инъекционными препаратами. Поэтому при острой боли логичнее назначать инъекционные НПВП. Сегодня они представлены широким спектром наименований, но особого внимания заслуживает АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ.
В начале терапии острой боли в спине он оказывает обезболивающий эффект и одновременно с этим купирует воспалительный процесс, воздействуя на все его фазы и размыкая порочный круг, не позволяя боли трансформироваться в хроническую. Кроме того, обезболивающий и противовоспалительный эффект наступает в течение около 20 минут после инъекции и продолжается длительно, не менее суток (24 часа).
Одна доза (2 мл) вводится однократно, глубоко в мышцу, медленно. При назначении АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ важно обратить внимание на особые указания: у препарата кумулятивный эффект, поэтому желательно применять его не чаще, чем один раз в три дня.
При наступлении выраженного обезболивающего эффекта в течение 20 минут после инъекции можно говорить о достижении цели: состояние пациента облегчено, запущены механизмы по купированию воспаления и боли.
Профилактика острой боли в спине
Оказание помощи при острой боли в спине — первостепенная задача, но важно провести профилактику рецидивов, которая заключается в:
- разъяснительной беседе с пациентом, которому в доступной форме описываются факторы, провоцирующие рецидив;
- выборе методов профилактики в рамках конкретного клинического случая (лечебная физкультура, защита от переохлаждения, нормализация массы тела, профилактический курс физиотерапии, курс витаминных препаратов и пр.);
- коррекции образа жизни (нормализация режима труда и отдыха, систематический контроль над рационом, уровнем физической активности, поддержание правильных условий сна и пр.).
Литература
* Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли. Каратеев А. Е., Мисиюк А. С. ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой, Москва.
** Колоколов О. В., Салина Е. А., Ситкали И. В., Колоколова А. М., Лукина Е. В. Боль в спине: дифференциальная диагностика и рациональная фармакотерапия. Русский медицинский журнал № 10 от 13.05.2014. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
** Колоколов О. В., Салина Е. А., Ситкали И. В., Колоколова А. М., Лукина Е. В. Боль в спине: дифференциальная диагностика и рациональная фармакотерапия. Русский медицинский журнал № 10 от 13.05.2014. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
