Двигайся без боли
Острая боль. Терпеть или не терпеть?
Боль и страдание — тождественные понятия. И речь не о лингвистическом, а о медицинском аспекте этих состояний.
Подавляющее большинство обращений к врачу обусловлено именно острой болью. Многие люди готовы смириться с тугоподвижностью суставов при артрозе, но, когда заболевание обостряется и любое движение сопровождается острой болью, начинают искать спасение в обезболивающих препаратах. При всей доступности информации в наше время многие пациенты по-прежнему считают, что боль можно (а иногда и нужно!) терпеть, или даже убеждены в некоей пользе боли.
Такие заблуждения имеют тяжелые и долгосрочные последствия, поэтому одна из целей врача — просвещать своих пациентов и объяснять, почему острая боль требует безотлагательного лечения.
Подавляющее большинство обращений к врачу обусловлено именно острой болью. Многие люди готовы смириться с тугоподвижностью суставов при артрозе, но, когда заболевание обостряется и любое движение сопровождается острой болью, начинают искать спасение в обезболивающих препаратах. При всей доступности информации в наше время многие пациенты по-прежнему считают, что боль можно (а иногда и нужно!) терпеть, или даже убеждены в некоей пользе боли.
Такие заблуждения имеют тяжелые и долгосрочные последствия, поэтому одна из целей врача — просвещать своих пациентов и объяснять, почему острая боль требует безотлагательного лечения.
Распространенность острой боли.
Скелетно-мышечная боль (СМБ) в спине, суставах, околосуставных структурах — причина обращения к врачам общего профиля в 35 % случаев, к травматологам — в 60 %, к неврологам — в 55 %, а к ревматологам — в 90 %. (2)
Эти данные дают представление о том, насколько распространена проблема СМБ и насколько актуален вопрос лечения острой и хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В числе ведущих причин несвоевременного обращения к врачу — недостаточная информированность населения о том, что существующие современные лекарственные препараты позволяют эффективно избавиться от острой боли и не допустить ее хронизации.
Также при возникновении острой боли пациенты пытаются купировать ее самостоятельно с помощью народных рецептов и рекомендаций знакомых, чем зачастую только усугубляют свое состояние. А ведь острую боль можно купировать быстро и эффективно.
Эти данные дают представление о том, насколько распространена проблема СМБ и насколько актуален вопрос лечения острой и хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В числе ведущих причин несвоевременного обращения к врачу — недостаточная информированность населения о том, что существующие современные лекарственные препараты позволяют эффективно избавиться от острой боли и не допустить ее хронизации.
Также при возникновении острой боли пациенты пытаются купировать ее самостоятельно с помощью народных рецептов и рекомендаций знакомых, чем зачастую только усугубляют свое состояние. А ведь острую боль можно купировать быстро и эффективно.
Особенности развития острой боли.
Любая боль — это одновременно сигнал и ограничительный механизм, который указывает на источник проблемы (где болит) и заставляет снизить активность (чтобы не спровоцировать еще больше поврежденийв воспаленном, травмированном и пр. участке).
В качестве симптома острая боль — одно из наиболее разнообразныхи неоднозначных состояний, которые каждый человек испытывает и интерпретирует по-своему. Идентичные по характеру, степени тяжести и другим критериям поражения могут вызывать боль, которую разные пациенты описывают по-разному. Это обусловлено комбинацией факторов, среди которых:
• психологическое состояние человека на момент травмы, обострения хронического заболевания и пр.; • отношение к болезням в целом или боли в частности, сформированные социальной и культурной средой человека;
• степень восприимчивости к боли и пр. В зависимости от локализации источника боли она также может описываться по-разному:
• острая — при повреждении поверхностных тканей • травмой (механической, термической, электрической и пр.);
• тупая, ноющая — при поражении мышечных и костных тканей; боль при этом описывается как более интенсивная при движениях и менее выраженная (вплоть до полного исчезновения) — в состоянии покоя;
• тупая, без четкой локализации, «расплывчатая» — при поражениях внутренних органов. Эти и другие описания болевого синдрома важно учитывать при постановке диагноза, контроля над прогрессированием основного заболевания и эффективностью лечения болевого синдрома.
В качестве симптома острая боль — одно из наиболее разнообразныхи неоднозначных состояний, которые каждый человек испытывает и интерпретирует по-своему. Идентичные по характеру, степени тяжести и другим критериям поражения могут вызывать боль, которую разные пациенты описывают по-разному. Это обусловлено комбинацией факторов, среди которых:
• психологическое состояние человека на момент травмы, обострения хронического заболевания и пр.; • отношение к болезням в целом или боли в частности, сформированные социальной и культурной средой человека;
• степень восприимчивости к боли и пр. В зависимости от локализации источника боли она также может описываться по-разному:
• острая — при повреждении поверхностных тканей • травмой (механической, термической, электрической и пр.);
• тупая, ноющая — при поражении мышечных и костных тканей; боль при этом описывается как более интенсивная при движениях и менее выраженная (вплоть до полного исчезновения) — в состоянии покоя;
• тупая, без четкой локализации, «расплывчатая» — при поражениях внутренних органов. Эти и другие описания болевого синдрома важно учитывать при постановке диагноза, контроля над прогрессированием основного заболевания и эффективностью лечения болевого синдрома.
Важность лечения острой боли.
Для понимания принципов терапии острой боли и выбора тактики лечения важно учитывать механизм ее развития. Так, при ноцицептивной боли ведущую роль играют ноцицепторы, активированные травматическим поражением тканей, развитием в них воспалительного процесса, отека или ишемии. Без лечения ноцицепторы приобретают повышенную реактивность в отношении раздражающих факторов. Это, в свою очередь, приводит к развитию первичной, а затем и вторичной гипералгезии — повышенной чувствительность к боли. При первичной гипералгезии такая чувствительность определяется в границах пораженной области (области травмы, воспаления и пр.), при вторичной — боль уже распространяется на здоровые участки.
Выделяемые поврежденными тканями активные вещества вызывают раздражение рецепторов, и в месте повреждения возникает новый очаг хронической боли. Таким образом, даже боль, изначально не имеющая ничего общего с воспалительным процессом, но оставленная без лечения, запускает целый каскад неблагоприятных реакций, включая воспалительные, и вызывает последствия, которые негативно отражаются как на здоровье больного, так и на качестве его жизни(3). Кроме того, боль, которая в норме является жизненно важным механизмом, обеспечивающим адаптивное поведение больного в новых условиях и защиту организма от дальнейших повреждений, превращается в самостоятельную проблему — болевой синдром. А он, в свою очередь, становится прямой или косвенной угрозой не только для здоровья в целом, но и даже для жизни больного. Обращение к травматологу, неврологу или врачу общего профиля с таким симптомом — по своей сути это острая необходимость в помощи, которую пациент ожидает получить у специалиста. И каждый врач должен в первую очередь избавить пациента от страданий и обеспечить эффективное обезболивание, а уже на его фоне проводить диагностические манипуляции и патогенетическую терапию, направленную на лечение причины боли.
Выделяемые поврежденными тканями активные вещества вызывают раздражение рецепторов, и в месте повреждения возникает новый очаг хронической боли. Таким образом, даже боль, изначально не имеющая ничего общего с воспалительным процессом, но оставленная без лечения, запускает целый каскад неблагоприятных реакций, включая воспалительные, и вызывает последствия, которые негативно отражаются как на здоровье больного, так и на качестве его жизни(3). Кроме того, боль, которая в норме является жизненно важным механизмом, обеспечивающим адаптивное поведение больного в новых условиях и защиту организма от дальнейших повреждений, превращается в самостоятельную проблему — болевой синдром. А он, в свою очередь, становится прямой или косвенной угрозой не только для здоровья в целом, но и даже для жизни больного. Обращение к травматологу, неврологу или врачу общего профиля с таким симптомом — по своей сути это острая необходимость в помощи, которую пациент ожидает получить у специалиста. И каждый врач должен в первую очередь избавить пациента от страданий и обеспечить эффективное обезболивание, а уже на его фоне проводить диагностические манипуляции и патогенетическую терапию, направленную на лечение причины боли.
Поэтому крайне важно помнить: устранение причин боли, безусловно, необходимо. Но эффект от такой терапии не наступает незамедлительно, и для лечения может потребоваться много времени, а пациент страдает от боли прямо здесь и сейчас. Взять под контроль его боль — одна из первостепенных задач врача.
Методы лечения острой боли
При выборе тактики лечения боли важно последовательно воздействовать на основные звенья в цепи ее развития.
Особенно это актуально для острой боли, возникшей впервые или в период обострения основного заболевания или травмы. Такая необходимость связана с тем, что недостаточно эффективная терапия острой боли — основная предпосылка для ее трансформации в хроническую и перехода из изолированного симптома в болевой синдром.
Среди основных средств можно привести наиболее распространенные:
• Неопиоидные анальгетики. Достаточно быстро купируют боль, но применительно к СМБ не проявляют выраженной эффективности, так как не облегчают боль вдвое (что является клинически значимым критерием того, подходит ли препарат для контроля над болью). Кроме того, парацетамол и другие анальгетики не оказывает противовоспалительного действия, что делает их беспомощными при ноцицептивной боли и гипералгезии. Парацетамол может применяться при умеренной боли, а также в ситуациях, когда для назначения НПВП существуют противопоказания.
• Опиоидные анальгетики. В их числе трамадол — он остается практически единственным препаратом этой группы, который может назначаться неонкологическим пациентам. Его преимущество — низкий уровень рисков по развитию осложнений на ЖКТ и ССС, но при этом его эффективность при лечении острой боли сравнима с эффективностью НПВП. Может назначаться в ситуациях, когда боль сильно выражена и НПВП не вполне удовлетворяют ожиданиям.
• Миорелаксанты. В комплексной терапии в сочетании с НПВП усиливают обезболивающий эффект последних. Но низкий профиль безопасности этих препаратов требует тщательного контроля над дозировкой.
• Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, подавляя синтез простангландинов и лейкотриенов. Длительное применение глюкокортикоидов способно вызвать ряд нежелательных явлений, таких как остеопороз, нарушения белкового, жирового, углеводного обменов, вплоть до сахарного диабета второго типа.
• НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства относятся к препаратам первой линии, так как обеспечивают обезболивающее и противовоспалительное действие, которое наступает в короткое время. Это позволяет разомкнуть порочный круг и прекратить каскадные реакции при ноцицептивной СМБ. Существует множество форм НПВП, наиболее доступной является таблетированная. Сложность использования данной формы заключается в том, что для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо назначение НПВП в максимальных терапевтических дозировках, что при длительном использовании повышает риск возникновения нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы, кровотечения), сердечно-сосудистой системы, системы гомеостаза и др. (5).
Выбор лекарственной формы НПВС зависит от интенсивности боли. Оценивать ее рекомендовано по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Это быстрый, простой и одновременно эффективный способ определения выраженности болевого синдрома. Если интенсивность боли по ВАШ превышает 80 баллов, стоит выбирать инъекционные НПВС.
Инъекционное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) (4) позволяет доставить действующие вещества в патологически измененные ткани при СМБ «в обход» пищеварительной системы и практически сразу попадает в кровь. С кровотоком лекарство быстро достигает места воспаления и повреждения тканей и уже за 10 минут начинает влиять на причину боли.
Разумным решением в данной ситуации может стать назначение АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ (4, 5, 6, 7). Данный препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом, который наступает в течение часа и держится до 24 часов.
АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ вводится однократно медленно глубоко в мышцу.
Действующее вещество препарата АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ — фенилбутазон — обладает противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием. Этот неизбирательный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 разрывает пути передачи болевых импульсов. Фенилбутазон нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и снижает концентрацию простагландинов в зоне воспаления. Препарат не только устраняет боль, но и воспаление, и отек тканей (8). Препарат показал себя как один из самых сильных НПВП по противовоспалительному эффекту (9).
Результаты проведенного исследования подтвердили эффективность нового подхода в лечении СМБ применительно к остеоартриту коленного сустава. Использование АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ привело к снижению боли в пораженном суставе почти в 2 раза (по ВАШ), а нежелательных явлений, типичных для пероральных форм НПВП, наблюдалось на 29 % меньше, чем в контрольной группе.
Вопрос правильного выбора препаратов для контроля над болью должен стоять в списке первостепенных перед врачом, к которому обращаются пациенты с острой СМБ. Такой подход позволит не допустить хронизации боли и ее трансформации в болевой синдром, свести к минимуму вероятность развития осложнений и, что не менее важно, поможет повысить уровень доверия пациента, обратившегося к врачу за помощью.
Особенно это актуально для острой боли, возникшей впервые или в период обострения основного заболевания или травмы. Такая необходимость связана с тем, что недостаточно эффективная терапия острой боли — основная предпосылка для ее трансформации в хроническую и перехода из изолированного симптома в болевой синдром.
Среди основных средств можно привести наиболее распространенные:
• Неопиоидные анальгетики. Достаточно быстро купируют боль, но применительно к СМБ не проявляют выраженной эффективности, так как не облегчают боль вдвое (что является клинически значимым критерием того, подходит ли препарат для контроля над болью). Кроме того, парацетамол и другие анальгетики не оказывает противовоспалительного действия, что делает их беспомощными при ноцицептивной боли и гипералгезии. Парацетамол может применяться при умеренной боли, а также в ситуациях, когда для назначения НПВП существуют противопоказания.
• Опиоидные анальгетики. В их числе трамадол — он остается практически единственным препаратом этой группы, который может назначаться неонкологическим пациентам. Его преимущество — низкий уровень рисков по развитию осложнений на ЖКТ и ССС, но при этом его эффективность при лечении острой боли сравнима с эффективностью НПВП. Может назначаться в ситуациях, когда боль сильно выражена и НПВП не вполне удовлетворяют ожиданиям.
• Миорелаксанты. В комплексной терапии в сочетании с НПВП усиливают обезболивающий эффект последних. Но низкий профиль безопасности этих препаратов требует тщательного контроля над дозировкой.
• Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, подавляя синтез простангландинов и лейкотриенов. Длительное применение глюкокортикоидов способно вызвать ряд нежелательных явлений, таких как остеопороз, нарушения белкового, жирового, углеводного обменов, вплоть до сахарного диабета второго типа.
• НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства относятся к препаратам первой линии, так как обеспечивают обезболивающее и противовоспалительное действие, которое наступает в короткое время. Это позволяет разомкнуть порочный круг и прекратить каскадные реакции при ноцицептивной СМБ. Существует множество форм НПВП, наиболее доступной является таблетированная. Сложность использования данной формы заключается в том, что для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо назначение НПВП в максимальных терапевтических дозировках, что при длительном использовании повышает риск возникновения нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы, кровотечения), сердечно-сосудистой системы, системы гомеостаза и др. (5).
Выбор лекарственной формы НПВС зависит от интенсивности боли. Оценивать ее рекомендовано по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Это быстрый, простой и одновременно эффективный способ определения выраженности болевого синдрома. Если интенсивность боли по ВАШ превышает 80 баллов, стоит выбирать инъекционные НПВС.
Инъекционное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) (4) позволяет доставить действующие вещества в патологически измененные ткани при СМБ «в обход» пищеварительной системы и практически сразу попадает в кровь. С кровотоком лекарство быстро достигает места воспаления и повреждения тканей и уже за 10 минут начинает влиять на причину боли.
Разумным решением в данной ситуации может стать назначение АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ (4, 5, 6, 7). Данный препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом, который наступает в течение часа и держится до 24 часов.
АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ вводится однократно медленно глубоко в мышцу.
Действующее вещество препарата АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ — фенилбутазон — обладает противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием. Этот неизбирательный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 разрывает пути передачи болевых импульсов. Фенилбутазон нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и снижает концентрацию простагландинов в зоне воспаления. Препарат не только устраняет боль, но и воспаление, и отек тканей (8). Препарат показал себя как один из самых сильных НПВП по противовоспалительному эффекту (9).
Результаты проведенного исследования подтвердили эффективность нового подхода в лечении СМБ применительно к остеоартриту коленного сустава. Использование АМБЕНИУМ® ПАРЕНТЕРАЛ привело к снижению боли в пораженном суставе почти в 2 раза (по ВАШ), а нежелательных явлений, типичных для пероральных форм НПВП, наблюдалось на 29 % меньше, чем в контрольной группе.
Вопрос правильного выбора препаратов для контроля над болью должен стоять в списке первостепенных перед врачом, к которому обращаются пациенты с острой СМБ. Такой подход позволит не допустить хронизации боли и ее трансформации в болевой синдром, свести к минимуму вероятность развития осложнений и, что не менее важно, поможет повысить уровень доверия пациента, обратившегося к врачу за помощью.
Литература
1. Балабанова Р. М., Дубинина Т. В. Динамика пятилетней заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и их распространенности среди взрослого населения России за 2013–2017 гг. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой».
2. Каратеев А. Е., Мисиюк А. С. Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли. ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой. 3. Кукушкин М. Л., Табеева Г. Р., Подчуфарова Е. В. Под ред. Яхно Н. Н. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение.
4. Василюк В.Б., Фарапонова М.В., Сыраева Г.И. Выбор НПВП для лечения острой и хронической боли у пациентов с ревматоидным артритом на амбулаторно-поликлиническом этапе. «РМЖ» №12 от 14.12.2020 стр. 30-34.
5. Нестеренко В.А., Каратеев А.Е., Зеленов В.А., Зоткин Е.Г. Эффективность и безопасность использования фенилбутазона для внутримышечного введения при остеоартрите коленного сустава. «РМЖ» №6 от 29.06.2021 стр. 63-66.
6. Василюк В.Б., Сыраева Г.И., Фарапонова М.В. Обзор эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения острого приступа подагрического артрита. РМЖ «Медицинское обозрение» №2 от 29.04.2021 стр. 96-101
7. Runsheng Wang, Abhijit Dasgupta, Michael M Ward. Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-analysis of clinical trials. Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):1152-60. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207677. Epub 2015 Aug 6.
8. Инструкция по применению АМБЕНИУМ® парентерал
9. Василюк В. Б., Сыраева Г. И., Фарапонова М. В. Обзор эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения острого приступа подагрического артрита. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
2. Каратеев А. Е., Мисиюк А. С. Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли. ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой. 3. Кукушкин М. Л., Табеева Г. Р., Подчуфарова Е. В. Под ред. Яхно Н. Н. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение.
4. Василюк В.Б., Фарапонова М.В., Сыраева Г.И. Выбор НПВП для лечения острой и хронической боли у пациентов с ревматоидным артритом на амбулаторно-поликлиническом этапе. «РМЖ» №12 от 14.12.2020 стр. 30-34.
5. Нестеренко В.А., Каратеев А.Е., Зеленов В.А., Зоткин Е.Г. Эффективность и безопасность использования фенилбутазона для внутримышечного введения при остеоартрите коленного сустава. «РМЖ» №6 от 29.06.2021 стр. 63-66.
6. Василюк В.Б., Сыраева Г.И., Фарапонова М.В. Обзор эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения острого приступа подагрического артрита. РМЖ «Медицинское обозрение» №2 от 29.04.2021 стр. 96-101
7. Runsheng Wang, Abhijit Dasgupta, Michael M Ward. Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-analysis of clinical trials. Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):1152-60. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207677. Epub 2015 Aug 6.
8. Инструкция по применению АМБЕНИУМ® парентерал
9. Василюк В. Б., Сыраева Г. И., Фарапонова М. В. Обзор эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения острого приступа подагрического артрита. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5(*): 1–7.
